Op 29 november 2021 heeft tijdens het inschuiven van de as van de haspelwagen een incident plaatsgevonden waarbij een medewerker, door beknelling, ernstig letsel heeft opgelopen.
Het incident heeft zich voorgedaan op een door A.Hak Noord-Oost regio Doetinchem uitbesteed-/aanbesteedwerk. De getroffen medewerker is een door de onderaannemer ingeleende medewerker. Het onderzoek bij de onderaannemer is nog niet afgerond. Incident is gemeld bij Inspectie SZW door onderaannemer.
Met deze Safety Alert willen wij toelichting geven op de voorlopig bekende oorzaken en de mogelijk te nemen maatregelen. De activiteiten zijn ook een onderdeel van onze (dagelijkse) werkzaamheden.
Om het gewicht van de haspels (ca 3.000 kg) te kunnen dragen bestaat de as van de haspelwagen uit een massieve metalen stang. Bij het inschuiven van de as in de kabelhaspel met behulp van een begeleidingsbuis is door een verkeerde handeling de vinger van de medewerker bekneld geraakt. De begeleidingsbuis is eerder weggetrokken waardoor het gewicht van de as niet gedragen kon worden door de medewerker. Dit heeft tot blijvende letsel geleid.
Hoe heeft dit kunnen gebeuren
Er is gebruik gemaakt van een begeleidingsbuis. Echter is deze weggetrokken terwijl de medewerker zijn hand nog niet heeft weggenomen, en de as verder wilde positioneren.
De directe aanleiding van het letsel is het beknellen en wegtrekken van de hand.
Er waren directe collega's aanwezig van de onderaannemer, evenals de uitvoerder, en assisteerden elkaar.
Direct en indirect genomen acties
Het incident is dezelfde avond nog gemeld bij A.Hak en is de melding verwerkt. In eerste instantie is het incident niet hoog opgeschaald, omdat de impact en letsel lang onbekend was. Hierdoor heeft de projectverantwoordelijke en afdeling KAM geen directe acties genomen.
Recent is gebleken dat het incident voor blijvend letsel heeft geleid. De KAM-afdeling heeft contact opgenomen met de KAM-afdeling van de onderaannemer. Uit dit contact is ook gebleken dat Inspectie SZW is geïnformeerd.
Uit het voorlopige onderzoek van de onderaannemer komt naar voren:
- Dat wanneer A.Hak werkzaamheden uitbesteed wij A.Hak wel de V&G-coördinatie taken blijft uitvoeren.
O.a. het beoordelen en controleren van de diverse V&G-plannen, project RI&E’s en deze bespreekt en overdacht doet op het project.
Omdat dit vaak nog niet goed gaat wordt er in Q1-20220 een e-learning V&G coördinator uitgebracht.
- Project Risico Inventarisatie en Evaluatie;
- Het activiteit 'inhangen van kabelhaspels in haspelwagen' is benoemd in de Project RI&E net als het risico 'beknelling van ledematen';
- De informatie (altijd) delen met onderaannemer (onderdeel van V&G-ontwerpplan);
- Gebruik hier het startwerkformulier voor! Alle betrokken medewerkers op het project moeten hier aan hebben deelgenomen;
- De Melding;
- Het melden van incidenten is (altijd) belangrijk, de volledigheid van de melding, betrokkenheid bij het incident en de opvolging mag niet uit het oog verloren worden;
- De projectafdeling en afdeling-KAM hebben geen directe acties uitgezet en/of ondernomen. Er is afwachtend opgetreden;
- Een incident bij een onderaannemer is nog altijd een incident op een werk waar A.Hak de hoofd aannemer én verantwoordelijk is;
- Het onderzoek hoeft niet het onderzoek van A.Hak te zijn, maar de betrokkenheid en 'vinger aan de pols' houden is van groot belang;
- Werkmethode / handelingen
- Gebruik de haspelwagen alleen voor de juiste haspels;
- Gebruik de juiste hulpmiddelen en voer de werkzaamheden/handelingen altijd uit met twee personen;
- Voer de handelingen uit in de juiste volgorde, verwijder de begeleidingsbuis op het laatst en alleen als er geen fysiek contact meer met de as is;
- Bij een beknelling NOOIT de ledematen terugtrekken, dit is een reflex maar probeer dit te voorkomen en bel direct 112.
Ga met elkaar in gesprek over het volgende:
- Is er sprake van nieuwe collega's op het werk en zijn deze geïnstrueerd (startwerk)?
- Is de startwerk relevant voor de werkzaamheden wat je gaat doen?
- In hoeverre zijn de risico's en eventuele maatregelen in beeld?
- Heb je de juiste (hulp)middelen om de werkzaamheden veilig en goed uit te voeren?
- Wordt er op jouw project soortgelijk activiteiten verricht en doe je dit dan wel veilig?
- Waarom meld jij (wel of niet) risico's, verbeteringen en (bijna) ongevallen?
- Hoe had dit incident volgens jou voorkomen kunnen worden?
Scan de volgende code met de app om deze toolbox te bekijken.